توضیح
این جوابیه، در پاسخ به یادداشت وارده «در حاشیه امن»
و از جانب یکی از خوانندگان وبلاگ (با اسم مستعار ب) ارسال شده است که عینا منتشر
میشود.
۱-
پاسخ دادن به این پرسش که «پزشکی بیزنس است یا خیر»،
«تکلیف شما را برای همیشه با قداست حرفه‌ی پزشکی»
تعیین نخواهد کرد؛ به چند دلیل که در ادامه میگویم. اول اینکه، هیچ پزشکی قایل به
قداست شغل‌اش به آن مفهوم «قرون وسطایی» که شما در نظر دارید نیست؛ و اگر به رهنمود
شما به قرن ۲۱ وارد شویم، چیز قدسی اصلا وجود نخواهد داشت. پزشک کاملا به ماهیت سکولار
علم خود واقف است. پس برهان‌تان را از جای اشتباهی شروع کرده‌اید. دوم اینکه، «قداست»
واژه‌ای است که به غلط در فرهنگ عمومی به این شغل «خاص» اطلاق می‌کنند؛ «شغل حساس»
نیز میتواند مناسب باشد. اگر فردی به اشتباه از واژه «قداست» به جای «خاص/حساس» استفاده
کرد، شما خودتان در ذهن‌تان اصلاح بفرمایید تا نیازی به تعیین تکلیف با پاسخ به پرسش
ابتدایی‌تان، نداشته باشید. سوم اینکه شغل پزشکی میتواند یک «بیزنس» هم محسوب شود.
چون «شغل» مفهوم «بیزنس» را القا می‌کند. هر شغلی ماهیتا واجد مولفه‌‌های «بیزنس»ی
است که در نظر دارید. ولی در ایران «شغل پزشکی» همه مولفه‌‌های «بیزنس» مورد نظر شما
را ندارد. در واقع فقط زیر مجموعه‌ای از آن است. یکی از دلایل آن میتواند به عدم تمایل
مدیران درمانی کشور به «بیزنس» کردن بهداشت و درمان باشد. چون در غیر این صورت خطرات
بزرگی در انتظارش خواهد بود. خطراتی مانند مشکلاتی که نظام درمانی آمریکا با آن دست
به گریبان است. پس حتی اگر هم پاسخ به پرسش اول‌تان برای تعیین تکلیف راهگشا می‌بود،
نتوانسته‌اید جواب قانع کننده‌ای به آن بدهید. در نهایت اینکه پزشکی شغل «خاصی» است.
یک دلیل‌اش روش کار شدیدا علمی آن است که معمولا برای عموم قابل درک نیست. دلیل دوم
این است که متاسفانه هیچ فردی خارج از نظام بهداشتی و درمانی، صلاحیت کافی برای اظهار
نظر کردن در موردش را ندارد؛ و متاسفانه همین مساله باعث شده هر فردی خارج از این نظام
فقط بر اساس اطلاعات جسته گریخته و شایعات استدلال انجام بدهد. داشتن عمو یا خاله‌ی
پزشک، خواندن چند وبلاگ و خبرگزاری، دیدن چند فیلم در یوتیوب، خواند چند صفحه ویکی‌پدیا
و … شما را صاحب نظر نخواهد کرد. چون پزشکی چیزی نیست که خارج از دانشکده پزشکی بتوان
به آن دست یافت. علم پزشکی از عموم گریزان است. هر چند سوژه‌اش عموم و بدن تک‌تک افراد
جامعه باشد. سرمنشا هر نقد اساسی که به نظام بهداشتی و درمانی ایران که بیان شده، همه
در نهایت به کادر درمانی (پزشک و پرستار غالبا) می‌رسد. مگر اینکه شما یا هر فرد دیگری
بتواند چند سالی در خط مقدم حِرف درمانی کار کند؛ که تقریبا برایتان قانونا ممکن نیست.
دقت کنید که بایستی «کار» کنید و صرف دریافت خدمات بهداشتی و درمانی برای درک ماهیت
مساله کافی نیست. منظورم از «نداشتن صلاحیت اظهار نظر» این نیست که حق صحبت کردن ندارید،
بلکه «نقد»تان فقط در حد یک نظر عامیانه مسموع خواهد بود؛ مانند یک مصاحبه که از یک
همراه مریض در جلوی یک بیمارستان انجام می‌گیرد؛ یک فیلر در پروپاگاندای مورد نظر اعمال
قدرت. امیدوارم این مورد حمل بر توهین نشده باشد؛ چون هم متن شما و هم افرادی که این
چند روزه در این مورد نوشته‌اند، این مساله را تایید می‌کنند. این مورد «نداشتن صلاحیت
کافی» را به عنوان «فرض یک» در نظر داشته باشید. اشاره گذاری آقای «بابک زمانی» وقتی
نوشته‌اند که «در سیستم کنونی سلامت که ابتلائات و مشکلات دیرپا دارد پزشکان و اراده
آنان نه تنها فاکتور بسیار کوچکی است... » به همین مورد بر می‌گردد.
۲-
نوشته‌اید که به دلیل «نبود قوانین اخلاقی در ایران» یک پزشک را به علت تشخیص و درمان
نابجا نمی‌توان به مراجع قضایی کشاند. این مساله و مسايل توام و برآمده از آن، به چند
دلیل درست نیست. اول اینکه، همه می‌توانند پزشک را به مراجع قضایی بکشانند؛ و باید
هم بتوانند؛ و اتفاقا وکلایی در کمین هستند تا «سنگ مفت را پرتاب کنند»؛ و اگر دیه‌ای
حاصل شد تقسیم شود. دوم اینکه اغلب افراد «خشمگین»، تصور درستی از واکنش قضایی ندارند.
چون به حق، در وضعیت روحی مناسبی قرار ندارند (خودشان با عزیزانشان صدمه دیده‌اند).
فردای روز شکایت هم قرار نیست پزشک متهم را محاکمه و در صورت نیاز مجازات بکنند. حتی
قاتل را نیز فردای روز قتل اعدام نمی‌کنند. پس اگر بفرمایید «شکایت کردیم. چی قراره
بشه؟ اصلا مگه رسیدگی می‌کنن؟ پزشکان پر زور هستن و...» بدانید که روند قضایی باید
طی شود. ضمنا روند قضایی خارج از حیطه نظام درمان و مربوط به قوه قضا است نه وزارت
بهداشت و نظام پزشکی.
سوم
اینکه در بیشتر مواقع پزشک به حق نبایستی محکوم شود. این مساله بر می‌گردد به «فرض
یک» و به دلیل نبود تصور درست در مورد «علم» پزشکی. پزشکی نوین بر روی علم احتمال بنا
شده است. مثلا فرض کنید، برای نتیجه یک درمان خاص، احتمال خاصی از شکست در مراجع رده
اول علمی ذکر شده است. مثلا درمان بیماری الف برای فردی با شرایط مشخص با احتمال یک
درصد منجر به شکست میشود. با توجه به احتمال ۹۹٪ موفقیت، این روش درمانی، مناسب فرض
میشود. حال پزشکی را در نظر بگیرید که سالیانه ۱۰۰ بیمار با این شرایط که مبتلا به
بیماری الف هستند را درمان می‌کند. انتظار شکست درمان در این تعداد بیمار، یک درمان
شکست خورده در سال است (با احتمال بالای ۹۵٪، کمتر از ۴ شکست در سال). آیا این پزشک
به خاطر یک الی سه درمان شکست خورده مجرم است؟ از نظر پزشکان، نه. ولی از نظر «فردی
که از او جلوی بیمارستان مصاحبه میشود»، بله («فرض یک»). در صورت مجرم فرض کردن وی،
با توجه به حجم بیمارانی که این پزشک در سال درمان می کند و تنوع بیماری‌ها با احتمالات
شکست بیشتر، پزشک در طول سال یا باید در زندان باشد، یا در حال پرداخت دیه.
۳-
وقتی میفرمایید «پزشک اخلاق مدار آنقدر کم است ...» این یک نظر شخصی و بی‌پایه جنابعالی
است؛ و با توجه به روش نوشته‌ام، اصولا نباید در مورد «شهود» مضحک شما بنویسم. این
چند خط را هم جهت یادآوری به شما می‌نویسم که بدانید نتیجه جهیدن‌تان از «قرون وسطا
به قرن ۲۱» همین سخن بی‌مایه‌‌تان است.
۴-
استدلالی که برای رد این جمله که گفته «اقتصاد هیچگاه
انتخاب اول پزشکان نبوده است...» آورده‌اید قانع کننده نیست. به یک دلیل عمده
: «فرض یک». پزشکان اغلب زمانی به فکر پول می‌افتند که از «پادگان» وزارت بهداشت، درمان
و آموزش پزشکی ایران آزاد شوند. مثلا فرض بکنید یک جوان ۱۷ ساله تصمیم بگیرد پزشک متخصص
شود و «پول کلانی» بدست آورد. او باید یک سال تمام برای کنکور سراسری درس بخواند. تا
اینجایش را میدانید؛ اما احتمالا بعد آن را درست نمی دانید. او بعد از هفت-هشت سال
درس، ماهی ده کشیک شبانه و فشار مضاعفی که از نظر اقتصادی بر روی خانواده‌اش دارد،
فارغ‌التحصیل میشود. دو سال آینده را او باید به اجبار به مناطق {واقعا} محروم ایران
برود و در نظام سلسله مراتبی و طاقت فرسای درمان کار بکند؛ با قوانینی که جدیدا وزارت
بهداشت تصویب کرده، او باید تتمه‌ی هفت- هشت سال آموزش‌اش را کار بکند تا مدرک‌‌اش
آزاد شود؛ مگر اینکه توان پرداخت هزینه‌ی نجومی سنوات خدمت را داشته باشد. ولی هنوز
به پول کلان و «زیر میزی» نمی‌تواند برسد. چون بایستی دست کم یک سال تمام برای امتحان
ورودی تخصص درس بخواند و از جیب خانواده زندگی کند. اگر شانس آورد و قبول شد، چهار
سالی باید با درآمد کمتر از حداقل کارگری (حدود ششصد هزار تومان) بتواند سر کند. آیا
تمام شد؟ نه هنوز. امتحان بُرد هم احتمالا نمی‌دانید چیست. بعد این امتحان یک خان دیگر
مانده تا «زیر میزی» گرفتن. خان کارمندی بیمارستان به مدت دست کم چهار سال. آیا در
این چهار سال میتواند «زیر میزی در مطب» بگیرد؟ نه. چون هنوز مطبی ندارد. یعنی «پادگان»
اجازه نمی‌دهد مطب داشته باشد. حال که در این مورد جزئی از شمول «فرض یک» خارج شده‌اید،
حداقل سنوات را بدست آورید: ۷+۲+۱+۴+۴ = ۱۸ سال حداقل (پیش دانشگاهی پیش‌کش). حالا
به تعبیر شما «پزشکان بی اخلاق زیر میزی خواهند گرفت».
کدام طرح توجیه اقتصادی مورد بالا را میتواند توجیه کند؟ خیلی از پارامترهای ریسکش
هم بماند. حالا متوجه هستید که چرا استدلالتان در رد مورد، قانع کننده نیست. عامل
اقتصادی تعیین کننده نیست. اگر هم به فرضِ شما پزشک «گوهر
نادر اخلاق» را نداشته باشد، بدانید که تا حدود ۳۵ سالگی کاری از دستش ساخته
نیست.
مورد
دوم در رد استدلالتان، مقایسه دست فروش با پزشک است. اگر شما تفاوت بین پزشک و دست
فروش را فقط به عوامل بیرونی ربط بدهید، برای من غیر قابل قبول است. هر چند موضعتان
آشنا و قابل درک است. ولی اجازه بدهید جواب های کوتاهی به سوالات‌تان بدهم. سوالات‌تان
نسبت به متن آشفته و غیرمنسجم است. و نیز از جنس سوالاتی است که با قرار دادن «اکثریت»
در یک طرف یک دوگانگی، سعی در تحریک همان «اکثریت» می‌کنند.
*
رفاه و اطمینان از آینده، انگیزه اقتصادی نیست. چون پزشکی در ایران کاملا «بیزنس»
نشده است. نگذاشته‌اند که بشود. اگر جمع کوچکی از پزشکان در کار بساز بفروش باشند،
آیا همین دلیل کافی نیست تا متوجه بشوید که چرا «رفاه و آینده مطمئن» با اقتصاد متفاوت
است؟ و بدانید که چه طور شده که رفاه و آینده مطمئن، از رهگذر شغل پزشکی صرف حاصل نمی‌شود
و باید ساختمان سازی کرد؟ (استدلالم از روی سوال خود شماست)
*
چه طور از متن آقای زمانی متوجه شده‌اید که رفاه و آینده دستفروش متفاوت از پزشک است؟
فرض کنید اصلا متفاوت باشد. وجود این سوال در این قسمت متن بی مورد است.
*
شما مفهوم آن جمله آقای زمانی را درست متوجه نشده‌اید. یعنی چه میفرمایید پزشک یا
باید از خود لیاقت نشان بدهد و در غیر این صورت مشتریان باید رفاه وی را تامین بکنند؟
این چه پرسشی است؟ یک پزشک در قالب قانون و اخلاق مشتریان را درمان می‌کند و در قبال
خدماتی که ارایه می‌دهد پول دریافت می‌کند. هر چقدر او باسوادتر و با «لیاقت»تر باشد
مشتری بیشتر و در نتیجه درآمد بالاتری خواهد داشت. او با خرج این پول میتواند رفاه
و آینده خود را تامین بکند. تناقضی بین پول گرفتن از بیمار و خرج کردن آن وجود ندارد.
اصلا فرض کنید پزشک کل پول حاصل از درمان را در ساختمان سازی خرج بکند. تا زمانی که
این سرمایه گذاری جنبه مجرمانه نداشته باشد، کار پزشک نه به شما ربطی دارد و نه به
هیچ کس دیگری. شاید به نظر یکی دیگر، پزشک نباید در کار ساختمان سازی باشد. این مساله
هم به او ربطی ندارد. پزشک و هر کس دیگری میتواند در هر کجا که مجرمانه نباشد، سرمایه
گذاری بکند. مگر پول مشتریان در بانک فقط در حیطه کاری مشتریان سرمایه گذاری میشود؟
یا ممکن است کسی به نظرش برسد که وقت پزشک باید صرف خواندن مقالات و به روز کردن دانشش
بگذرد. در این مورد هم وی صلاحیت تعیینِ باید و نباید برای یک پزشک را ندارد.
*
کاملا ممکن و حتی محتمل است که پزشک اولویت اول در انجام شغل‌اش، پول نباشد؛ و اولویت
اولش یک چیز دیگر باشد. به حد کافی واضح است. مقایسه‌تان با دستفروش مناسب نیست. چون
بعید میدانم که اولویت اول یک دستفروش در شغل‌اش چیزی جز درآمد بالا باشد.
*
کنایه تان در این مورد که دستفروش عامل بدبختی خودش است، متناسب و به جا در مقابل جمله
آقای زمانی نیست. البته یک مفهوم ضمنی هم من از سوالتان دریافت می کنم. چون از نظر
من بین شغل یک پزشک و یک دستفروش تفاوت از زمین تا آسمان است. عرض کردم که اگر شما
با من موافق نباشید، باز هم قابل درک‌اید. ولی دیگر دم از «بیزنس» نزنید.
۵-
پزشکان هم باید نقد بشوند؛ هر نقدی و از طرف هر فردی. حتی اگر بنا به «فرض یک»، یک
نفر کاملا مهمل ببافد.
ولی
بهتر است «منتقد» از توهم خارج شود و جایگاه «نقد» خود را بداند. «نقد» وی از جانب
مشتری است؛ و در گروه نقد عوامانه از ساختاری است که درک کاملی از آن ندارد. از نظر
من، کار سازمان نظام پزشکی با درخواست قطع پخش سریال اشتباه بود. اگر فردی تحت تاثیر
«لودگی» یک سریال قرار بگیرد مهم نیست؛ و تهدیدی اصولا محسوب نمی‌شود. حال اگر این
فرد در یک محیط درمانی تحت تاثیر سریال، سخن ناشایستی گفت یا کار نامناسبی انجام داد،
مثل هر شغل دیگری ممکن است جزای کارش را به یک صورتی ببیند. هر چند پزشکان به خاطر
«خاص/حساس» بودن شغلشان، این کار را به ندرت انجام می‌دهند. «به ندرت انجام دادن» نکته
کلیدی است که به آن خواهم پرداخت. ضمنا مطمئن هستم که پزشکان قادراند در قالب «قانون
و اخلاق» به این فرد خاطی «هشدار و اخطار اکید»
بدهند. با تهدید قلمداد کردن «لودگی»، نظام بهداشت و درمان اشتباها بی‌دست و پا فرض
شده است.
اما
موضعی که آقای دکتر زالی و هاشمی از آن اظهار نظر کرده‌اند قابل توجه است. اول اینکه
ایشان نمی‌خواهند آن «به ندرت انجام دادن» که اشاره کردم، مکرر شود. منظورشان از «اعتماد
بیمار و پزشک» همین نکته است. ثانیا، نظام درمانی ایران یک ریشه «اجبار» هم دارد. شما
با هر شغلی، اگر بخواهید در تهران مغازه پفک فروشی داشته باشید، می‌توانید؛ ولی اگر
پزشک باشید و بخواهید بعد فارغ‌التحصیلی در تهران مطب دایر بکنید، نمی‌توانید («خاص/حساس»
بودن شغل). اگر ساکن تهران هستید باید چند سالی از شهرتان «تبعید» بشوید («فرض یک»).
دکتر زالی و هاشمی از این منظر به خود حق می‌دهند تا خواهان مطرح نشدن مسایلی باشند.
چون همزمان به پزشکان بدنه درمان، این چنین «اجباری» برای «خدمت درمانی به مردم» روا
داشته شده است؛ پس فکر می‌کنند که اصولا باید برای تداوم «خدمت» و همچنین «احترام»
به این پزشکان، قادر باشند تعیین کنند چه مسایلی در سطح عمومی مطرح شود. یا به تعبیری
کامنت گذاران « این یه ذره خنده رو هم از مردم دریغ بکنن». درخواست سازمان نظام پزشکی
از صدا و سیمای ایران، از نظر خیلی از پزشکان قابل قبول نیست. علاوه بر این، «اجباری»
که عرض کردم مغایر با مدل «بیزنسی» است که شما مطرح می کنید. یعنی در مدل «بیزنس» شما،
ممکن است خدمات گرانی را که شما در بیمارستان و درمانگاه دولتی دریافت میکنید را دیگر
نتوانید با هزینه کم و دولتی بگیرید؛ ولی در عوض «کمی بخندید». «آزادی نقد» محتملا،
در حالتی مناسب احوال خواهد بود که بهداشت و درمان هم کاملا «بیزنس» شود. مطمئن باشید
که در این «جهان آزاد» خیالی، خیلی از افراد فقیر به خاطر عدم دریافت خدمات درمانی
برای بیماری های ساده، یک عمر عذاب خواهند کشید («فرض یک»).
۶-
در بند چهار نوشته‌تان «قربانی بودن پزشکان» را مهمل می‌خوانید؛ عرض می‌کنم که چرا
مهمل پنداشتن شما، خودش مهمل است. علت اصلی همان «فرض یک» است؛ و درست متوجه نشدن جمله
آقای زمانی. دوم اینکه، اگر پزشکی از انجام عمل «بیمار اورژانس» به هر دلیلی امتناع
کرد، قطعا پزشک دیگری در یک بیمارستان دولتی وجود دارد که عمل را «به اجبار» هم که
شده انجام دهد. یعنی هیچ بیماری بدون پزشک نخواهد ماند. اما اگر جنابعالی فکر میکنید
که هر پزشکی که رویش انگشت گذاشتید، باید بیمار شما را عمل بکند، بهتر است قبل تخطئه
«فاشیسم» در انتهای نوشته‌تان، متوجه خودتان باشید. من البته مثال «دستفروش» شما را
نادیده می‌گیریم و فرض می‌کنم شما به «بیزنس» اعتقاد دارید؛ و به پرسش شما جواب دادم.
از شما هم نمی‌پرسم منظورتان از «بیمار اورژانس» چیست. چون میدانید و میدانم که مشمول
«فرض یک» هستید. اگر ما در «کشور مدرنی» زندگی می‌کردیم، آیا مطمئن هستید که کار آن
پزشک «قطعا قابل مجازات بود»؟ یا این را هم با روش «شهودی»تان، «اطمینان» دارید؟ ضمنا
به نظر می‌رسد شما تفاوت بین «قانون» و «اخلاق» را در نظر نمی‌گیرید. من نیز تلاشی
برای روشن شدن شما، آن هم در حوزه پزشکی، نخواهم کرد. فقط بدانید که اینقدر بی‌مهابا
از عبارت «اخلاق پزشکی» استفاده نکنید، چون یک بحث وسیع در پزشکی است. بدانید که عوام
معمولا فکر می‌کنند چون فقط عبارت «سوگندنامه پزشکی» به گوششان خورده، پس «متخصص اخلاق
پزشکی» شده‌اند. از توهم خارج بشویم.
۷-
در مورد بند آخر نوشته‌تان؛ وقتی میفرمایید آقای زمانی «دروغ
می‌گوید»، از نظر من ایشان دروغ نمی‌گوید؛ شما بی‌اطلاع هستید. ابتدا بدانید
که بنا به گفته دکتر شاهین آخوندزاده، قائم مقام معاون تحقیقات و فن آوری وزارت بهداشت،
«حدود ۵۰درصد دانشجویان نخبه گروه پزشکی کشور بعد از فارغ‌التحصیلی از کشور می روند
و اکثر آن‌ها بر نمی‌گردند» (اینجا+ و اینجا+). علتش
مشخص است، چون تقاضا برای این ۵۰ درصد وجود دارد. اینکه چه افرادی میروند و چرا می
روند را در خود گزارش بخوانید. یک علت دیگر که ایشان در این گزارش برای مهاجرت پزشکان
ذکر نکرده را من برایتان میگویم: وجود افراد کم اطلاعی مثل شما. شما مثلا نمی دانید
که نحوه‌ی ادامه تحصیل یک پزشک در خارج چگونه است. تصور میکنید که آزاد کردن مدرک پزشکی
به راحتی آزاد کردن مدرک لیسانستان است. پس هر که مانده حتما پول خوبی می گیرد که مانده.
تصورتان اشتباه است. علت رفتن پزشکان می تواند وجود گروه «لوده»ی سریال ساز باشد.
مورد دیگر، در کنایه تان وقتی میفرمایید «{انگار} ما بیماران لنگری بر پای پزشکان شده
ایم» را من تصحیح می کنم. لنگر پای پزشک افراد کم اطلاع هستند. لنگر پای پزشک، تعهد
به خدمت و «اجبار» است. با اینکه با هر گونه اجباری مخالف ام؛ اما دغدغه‌ی دکتر زالی
و هاشمی برایم کاملا ملموس و قابل درک است. بدانید که در مدل «بیزنس» شما کسی خیمه‌ی
«بیزنس» خود را در منطقه‌ی محروم پهن نخواهد کرد. نهایتا، رتبه‌های برتر امتحان برد
تخصصی پزشکی، همه جذب تدریس و تحقیق می شوند. من موردی ندیده ام که فردی به خاطر مقایسه
درآمد نصفِ روز حاصل از مطب خصوصی، با درآمد ناچیز کارمندی دانشگاه، از تدریس در دانشگاه
صرف نظر بکند.
۸-
در باره بند آخر نوشته‌تان این را بگویم که از نظر برخی افراد، همه چیز در ایران به
قواره‌ی هم دوخته شده است. اگر این دیدگاه درست باشد، من فکر می کنم لباس نظام بهداشتی
و درمانی ایران برای شما و خیلی هایمان گشاد است.
پی‌نوشت وبلاگ:
«مجمع دیوانگان» مشتاقانه از انتشار یادداشت‌های
شما استقبال می‌کند. یادداشت‌های وارده خود را به نشانی «arman.parian[at]gmail» ارسال کنید
هیچ نظری موجود نیست:
ارسال یک نظر